NHỮNG NGUY CƠ KHI SỬ DỤNG CORTICOID NGẮN HẠN

Corticoid liên quan tới rất nhiều biến cố có hại của thuốc. Sử dụng corticoid ngắn hạn thường được xem là an toàn hơn so với dài hạn. Tuy nhiên, còn thiếu dữ liệu chứng minh điều này. Bài viết này sẽ thảo luận về các nguy cơ đã biết khi sử dụng corticoid ngắn hạn, các trường hợp lạm dụng và cách sử dụng corticoid ngắn hạn thích hợp.

1. Những nguy cơ khi sử dụng corticoid ngắn hạn

Sử dụng corrticoid ngắn hạn được định nghĩa là việc sử dụng prednison 40-60mg hoặc các chế phẩm tương đương hằng ngày trong 3-4 tuần [1]. Bệnh nhân sử dụng corticoid ngắn hạn có thể trải qua một số tác động có hại điển hình như: tăng đường huyết, khó chịu đường tiêu hóa (ví dụ: khó tiêu), mất ngủ, ăn ngon/tăng cân, thừa/thiếu năng lượng, thay đổi tâm trạng [1]. Một số tác động hiếm gặp như hoại tử xương, thay đổi tâm trạng nghiêm trọng và các phản ứng tâm thần [1,2].

- Tăng đường huyết : có thể cần sử dụng insulin. Một nghiên cứu trên 785 bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng, nhóm sử dụng prednison 50mg/ngày trong 7 ngày có 19% bệnh nhân bị tăng đường huyết cần sử dụng insulin, trong khi tỷ lệ là 11% ở nhóm dùng giả dược (p=0,001) [3].

- Mất ngủ : một nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân polyp xoang mũi, có 8 bệnh nhân ở nhóm sử dụng prednison (50mg/ngày trong 14 ngày) bị mất ngủ, trong khi ở nhóm giả dược là 2 bệnh nhân (p<0,001) [4].

- Nhiễm khuẩn huyết, gãy xương và huyết khối tĩnh mạch : một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và chuỗi báo cáo ca mới cho thấy có sự gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, gãy xương và huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid ngắn hạn (ít hơn 30 ngày) so với nhóm đối chứng. Tuổi của bệnh nhân từ 18-64 tuổi. Phần lớn corticoid được dùng để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên, tình trạng liên quan cột sống và các phản ứng dị ứng. Có 327.452 bệnh nhân sử dụng corticoid trong thời gian trung bình 6 ngày (47,4% bệnh nhân sử dụng corticoid từ 7 ngày trở lên). Sau 3 tháng:

• Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết là 0,05% (170 bệnh nhân nhóm corticoid) so với 0,02% (293 bệnh nhân nhóm chứng)
• Nguy cơ VTE là 0,14% (472 bệnh nhân nhóm corticoid) so với 0,09% (1054 bệnh nhân nhóm chứng)
• Nguy cơ gãy xương là 0,51% (1657 bệnh nhân nhóm corticoid) so với 0,39% (4735 bệnh nhân nhóm chứng)

Tất cả sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê. Trên bệnh nhân sử dụng corticoid trong khoảng thời gian 30 ngày, cứ 3333 bệnh nhân có 1 ca nhiễm khuẩn huyết, 2000 bệnh nhân có 1 ca VTE và trên 833 bệnh nhân có 1 ca gãy xương. Nguy cơ này không khác biệt giữa sử dụng corticoid liều cao và corticoid liều thấp (<20mg prednison/ngày hoặc tương đương) [5].Tuy nhiên, vì đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nên có những hạn chế nhất định.

2. Những trường hợp sử dụng corticoid không phù hợp

3. Những trường hợp sử dụng corticoid phù hợp

4. Kết luận

Corticoid thường được kê đơn cho các bệnh lý cấp tính và tự kiểm soát được [1]. Dưới đây là một số ví dụ về các trường hợp thường được kê corticoid ngắn hạn, tuy nhiên còn quá ít dữ liệu chứng minh tính hiệu quả.

- Viêm xoang cấp : sử dụng corticoid cho viêm xoang cấp vẫn chưa được nghiên cứu tốt [6]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giữa nhóm sử dụng đơn trị prednison 30mg/ngày trong 7 ngày với giả dược ở 174 bệnh nhân. Kết quả không ghi nhận được sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm [7]. Một phân tích tổng hợp cho thấy có sự cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân viêm xoang cấp khi sử dụng corticoid kết hợp với một kháng sinh [8]. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đều được xem xét tại phòng khám tai mũi họng và có viêm xoang được xác nhận về chẩn đoán hình ảnh [8].

- Viêm phế quản : chưa có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng corticoid đường uống trong điều trị viêm phế quản.

- Viêm họng : sử dụng corticoid điều trị viêm họng không cho thấy lợi ích nào đáng kể. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng một liều dexamethason đường uống 10mg với giả dược ở 576 bệnh nhân có viêm họng và không sử dụng kháng sinh. Kết quả không có sự khác biệt về tiêu chí nghiên cứu chính giữa 2 nhóm sau 24 giờ điều trị. Chỉ có một tiêu chí phụ khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm là chấm dứt các triệu chứng sau 48 giờ. Các tiêu chí phụ khác không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bao gồm: khoảng thời gian kéo dài triệu chứng mức độ trung bình (theo báo cáo của bệnh nhân), thời gian nghỉ làm hay nghỉ học, số lần thăm khám bác sĩ, sử dụng kháng sinh sau đó, tác động có hại [9].

- Đau thắt lưng : chứng cứ ủng hộ việc sử dụng corticoid để điều trị đau thắt lưng cấp hoặc bán cấp (thậm chí với cả triệu chứng liên quan rễ thần kinh) có chất lượng thấp. Việc sử dụng này không được khuyến khích bởi Hiệp hội bác sĩ Nội khoa Hoa Ký [10]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy sử dụng corticoid ngắn ngày không có ảnh hưởng trên đau thắt lưng nhưng có một số lợi ích trên bệnh nhân đau thắt lưng có triệu chứng liên quan rễ thần kinh (ví dụ hẹp cột sống, xẹp đốt sống) [10].

- Nổi mề đay : chưa thấy được lợi ích bổ sung nào khi phối hợp corticoid ngắn hạn càng với antihistamin thế hệ 2 trong điều trị nổi mề đay cấp không có phù mạch. Một nghiên cứu mù đôi, đối chứng giả dược bao gồm 100 bệnh nhân ở phòng cấp cứu có nổi mề đay trong vòng 24 giờ. Tất cà bệnh nhân sử dụng levocetirizin 5mg trong 5 ngày và một nửa trong số đó được phân bố ngẫu nhiên prednison 40mg trong 4 ngày. Kết quả không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ ngứa hoặc tái phát lại sau 2 ngày theo dõi [19].

Sử dụng corticoid ngắn hạn có thể có lợi trong điều trị các tình trạng có tác nhân gây viêm rõ ràng cùng với có đồng thuận về lâm sàng cho thấy hiệu lực, ví dụ như hen suyễn, COPD, viêm khớp dạng thấp, viêm ruột…[5] Dưới đây là một số trường hợp thường gặp sử dụng corticoid ngắn ngày được cho là phù hợp và được ủng hộ về chứng cứ (nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng – RCT trở lên).

- Đợt cấp của hen suyễn và COPD : giảm tỷ lệ nhập viện, thời gian nằm viện và tỷ lệ tái phát bệnh (chứng cứ mức độ A, RCT chất lượng cao) [11,12].

- Viêm phổi cộng đồng : giảm thời gian nằm viện, nhu cầu đặt nội khí quản, hội chứng suy hô hấp và tỷ lệ tử vong (chứng cứ mức độ A, RCT và phân tích tổng hợp chất lượng cao) [3,14,15].

- Đợt bùng phát gout cấp : corticoid dung nạp tốt hơn NSAID trên một số bệnh nhân (ví dụ như bệnh thận, xơ gan, suy tim…) (chứng cứ mức độ A, RCT chất lượng cao) [13].

Sử dụng corticoid ngắn hạn không phải không có tác động có hại, đôi khi còn khá nghiêm trọng. Các đợt trị liệu với corticoid lặp lại có thể gây tích lũy tác động có hại, tuy nhiên ngưỡng gây hại chưa được thiết lập [1].

Lịch sử sử dụng thuốc cần ghi nhận đầy đủ tất cả các đợt điều trị corticoid. Hỏi kỹ bệnh nhân để chắc chắn tất cả các nguồn corticoid mà bệnh nhân có sử dụng gần đây (khám dịch vụ, khám chuyên khoa, nhập khao cấp cứu, chăm sóc đặc biệt…) [17].

Corticoid nên được cân nhắc kỹ trước khi sử dụng và sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất [1]. Sử dụng corticoid ngắn hạn nên ưu tiên trong các trường hợp có đầy đủ dữ liệu chứng tỏ có hiệu quả (ví dụ: hen suyễn, đợt cấp COPD). Nguy cơ và lợi ích cần được cân nhắc kỹ trước khi dùng corticoid ngắn hạn cho các tình trạng viêm khác (vì dụ: viêm phế quản, viêm xoang, viêm họng) [17].