HSA: KHUYẾN CÁO MỚI TRONG VIỆC SỬ DỤNG DOMPERIDON

Trong bản tin Adverse Drug Reaction News số 1 tập 19 - tháng 5/2017, Cơ quan Khoa học Y tế Singapore (HSA) khuyến cáo nguy cơ tim mạch khi sử dụng domperidon.

Domperidon là thuốc hỗ trợ nhu động đã được sử dụng từ lâu trong điều trị buồn nôn, nôn và khó tiêu. Gần đây, HSA đã hoàn thành việc đánh giá lại lợi ích – nguy cơ để xác định các biện pháp bổ sung cần thiết nhằm giảm nguy cơ tim mạch liên quan đến việc sử dụng domperidon. Đánh giá này được thực hiện sau đánh giá trước đó vào năm 2012, kết quả là thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng được tăng cường gồm cảnh báo nguy cơ loạn nhịp thất (ventricular arrhythamia - VA) và đột tử do tim ( sudden cardiac death - SCD). 

Các yếu tố nguy cơ độc tính trên tim mạch có thể xác định được bao gồm tuổi cao (> 60 tuổi), tiền sử bệnh tim mạch, dùng liều cao domperidone (> 30 mg/ngày) và sử dụng đồng thời các thuốc kéo dài khoảng QT và ức chế CYP3A4. Các báo cáo về độc tính trên tim mạch liên quan đến sử dụng domperidon được đưa ra phân tích. Từ 2006 đến 2016, HSA nhận được 2 trường hợp kéo dài khoảng QT liên quan đến domperidon. Xem xét việc sử dụng lâu dài thuốc này trên lâm sàng và tỷ lệ tương đối thấp các báo cáo biến cố bất lợi liên quan đến tim mạch, HSA đã tham khảo ý kiến của Hội đồng Tư vấn thuốc và đưa ra kết luận rằng lợi ích của thuốc vượt trội hơn nguy cơ khi sử dụng thuốc hợp lý cho các chỉ định đã đề cập ở trên. Các biện pháp bổ sung được khuyến cáo để giảm nguy cơ độc tính trên tim mạch, các biện pháp này bao gồm giới hạn sử dụng thuốc cho bệnh nhân có nguy cơ cao và tăng cường các cảnh báo trên tim mạch trong tờ hướng dẫn sử dụng.

Khuyến cáo của HSA

- Chống chỉ định domperidon ở bệnh nhân kéo dài khoảng dẫn truyền tim, đặc biệt là khoảng QT, bệnh nhân rối loạn điện giải hoặc bệnh tim mạch và khi sử dụng đồng thời các thuốc kéo dài khoảng QT hoặc các chất có khả năng ức chế CYP3A4

- Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch được quan sát trên bệnh nhân 60 tuổi.

- Nên sử dụng domperidon ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể.

- Với người lớn và trẻ trên 12 tuổi trên 35 kg, khuyến cáo liều dùng đường uống tối đa là 30 mg/ngày, có thể dùng chế độ liều 10 mg/lần x 3 lần/ngày. Lưu ý các nghiên cứu dược động học và sinh khả dụng dạng viên đạn đặt trực tràng, liều khuyến cáo dạng đặt trực tràng là 30 mg/lần x 2 lần/ngày.

- Với trẻ dưới 12 tuổi và trẻ trên 12 tuổi dưới 35 kg, khuyến cáo liều dùng đường uống là 0,25 mg/kg x 3 lần/ngày. Với đường trực tràng, bệnh nhân có thể được dùng liều 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày dạng viên đạn.

          Các cán bộ y tế được khuyến khích lưu ý các khuyến cáo trên khi kê đơn domperidon và báo cáo các phản ứng có hại nghiêm trọng nghi ngờ liên quan đến domperidon.

Nguồn:  http://www.hsa.gov.sg/content/dam/HSA/HPRG/Safety_Alerts_Product_Recalls_Enforcement

/Adverse_Drug_Reaction_News/2017/ADR_News_May2017_Vol19_No1.pdf

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CẬP NHẬT: CEFAZOLIN ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHO ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN MSSA 

So với vancomycin, nhóm beta-lactam là lựa chọn hiệu quả hơn trong điều trị nhiễm Staphylococcus aureus và được sử dụng khi thòa mãn tính nhạy cảm và phù hợp với tiền sử bệnh nhân [1]. Thông thường, penicillin kháng Staphylococcus (như nafcillin, oxacillin) được sử dụng cho Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin (MSSA). Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây ủng hộ việc sử dụng cefazolin cho các nhiễm khuẩn do MSSA.

Tổng quan

Cefazolin có một số ưu điểm so với các penicillin kháng Staphylococcus khi điều trị nhiễm khuẩn MSSA. Thuốc được dùng với liều thấp hơn và có thể được dung nạp tốt hơn [1]. So với nafcillin hoặc oxacillin thì cefazolin dường như cho thấy nguy cơ bị phản ứng dị ứng, giảm tế bào máu, tăng men transaminase hoặc creatinin huyết thanh và viêm tĩnh mạch thấp hơn [2-4]. Thời gian trung vị để khởi phát ban, giảm bạch cầu trung tính và ngộ độc gan khoảng 17-25 ngày. Thời gian khởi phát tác dụng phụ và nguy cơ liên quan do ngưng dùng penicillin sớm có thể khiến cefazolin là một lựa chọn điều trị ngoại trú hấp dẫn. Lợi ích khác của cefazolin là giá thành rẻ hơn so với các penicillin [5].

Mối lo ngại với cefazolin được ghi nhận trong thử nghiệm in vitro, lượng vi khuẩn cao hơn (như trong viêm nội tâm mạc hoặc các bệnh nhiễm trùng sâu) có thể bất hoạt thuốc thông qua các enzym beta-lactamase [5]. Đã có báo cáo công bố các trường hợp thất bại trong điều trị viêm nội tâm mạc với cefazolin; các nghiên cứu đoàn hệ và bệnh – chứng nhỏ cho thấy cefazolin chỉ có hiệu quả như nafcillin hoặc oxacillin với một số bệnh nhiễm khuẩn nhất định, chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết, xương, khớp, mô mềm hoặc nhiễm khuẩn nội mạch [2-4]. Nhưng những nghiên cứu này có thể quá nhỏ để cho thấy những sự khác biệt có ý nghĩa giữa các phương pháp, đặc biệt là cho các nhiễm khuẩn cụ thể. Và hiện nay đã có một nghiên cứu đoàn hệ lớn cung cấp thêm bằng chứng ủng hộ việc dùng cefazolin [5].

Nghiên cứu mới

Một đánh giá tổng quan trên hồ sơ của bệnh nhân đã diễn ra tại hơn 100 bệnh viện cựu chiến binh trên khắp Hoa kỳ [6].

Các ghi nhận từ những bệnh nhân dùng liệu pháp kháng sinh theo mục tiêu với cefazolin, nafcillin hoặc oxacillin trong nhiễm khuẩn huyết do MSSA vào năm 2003-2010.

Nghiên cứu bao gồm hơn 3000 bệnh nhân. Kết quả cho thấy:

-      Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 20% ở nhóm cefazolin và 25% ở nhóm penicillin (p=0,001).

-      Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 10% ở nhóm cefazolin và 15% ở nhóm penicillin.

-      Bệnh nhân được điều trị với cefazolin có xu hướng có điểm APACHE III > 34, bệnh nhân giai đoạn cuối có hoặc không lọc máu hoặc đái tháo đường.

-      Bệnh nhân dùng penicillin có xu hướng viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng bệnh viện hoặc được nhận vào phòng chăm sóc đặc biệt [6].

Sau khi hiệu chỉnh trên nhiễm khuẩn mô mềm và da, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, điểm APACHE III, chỉ số bệnh kèm Charlson, nhập viện vào ICU, nhiễm trùng khởi phát ở bệnh viện (chỉ tính tử vong sau 90 ngày) và đái tháo đường, ở nhóm dùng cefazolin tỷ lệ tử vong 30 và 90 ngày vẫn thấp hơn (HR 0,63 [0,51-0,78]; p<0,001). Điều chỉnh nguy cơ tái phát không khác nhau ở các phương pháp điều trị [6].

Mặc dù đã thực hiện phân tích hồi quy đa biến, vẫn có khả năng kết quả bị gây nhiễu do chỉ định. Không có sẵn thông tin về kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, liều lượng, nguyên nhân tử vong, điều trị sau khi xuất viện hoặc tác dụng phụ. Một hạn chế khác trong nghiên cứu là rất ít bệnh nhân nhiễm khuẩn liên quan thần kinh trung ương (CNS). Nhiễm khuẩn thường gặp nhất là nhiễm khuẩn da và mô mềm (24%). Các nhiễm khuẩn khác là viêm tủy xương (13%) và viêm nội tâm mạc (6%) [6].

Bàn luận

Cefazolin thâm nhập CNS kém nhưng có thể là sự lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân tương đối ổn định nhiễm MSSA không liên quan đến CNS (chứng cứ mục độ B, nghiên cứu đoàn hệ) [6]. Cho đến khi có các nghiên cứu ngẫu nhiên, vẫn tiếp tục dựa vào penicillin kháng Staphylococcus, đặc biệt ở những bệnh nặng/nguy kịch hoặc bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sâu. Nhưng đừng ngạc nhiên nếu chuyên gia cân nhắc dùng cefazolin như một lựa chọn đầu tay ở những bệnh nhân khác. Khi không thể lựa chọn dùng nafcillin hoặc oxacillin, tiếp tục dùng cefazolin nếu thích hợp. Xem xét chuyển đổi những bệnh nhân ổn định từ nafcillin hoặc oxacillin sang cefazolin trong thời gian điều trị dài hơn. Nếu sử dụng cefazolin, đảm bảo liều thích hợp cho tình trạng nhiễm khuẩn đang được điều trị.